时节替换，随气温的逐步下降，也进入到高血压、糖尿病、支气管炎等缓慢病的高发时期。长汀县地处山区昼夜温差大，且中老年人口多，每年初冬时节都要接诊很多缓慢病患者。现在，这份“冬天就医焦虑”正被一套闭环式健康办理体系悄然化解。
日前，记者走进长汀县大同卫生院慢病一体化门诊看到，健康办理中心里，前来签约家庭医师的大众川流不息，咨询台、签约窗口前都围满了人，工作人员忙着解说服务内容、核对信息，现场一派热烈又有序的现象。
曩昔，底层医疗卫生服务常常面对“医防切割”的窘境，缓慢病患者既要定时去医院复诊开药，又缺少继续性的健康辅导。为此，长汀县以家庭医师签约服务为突破口，组成一支2名县级专家、1名家庭医师、1名村（居）公共卫生人员和多名慢病患者网格员的“2+1+1+N”型团队。他们不只担任治病开药，更是居民全面的健康办理者，供给从健康教育、日子方式干涉到病况监测、恢复辅导的全流程服务。
【长汀县大同卫生院副院长 王华木：据初步统计，今年以来我镇高血压患者标准办理率进步至90%左右，糖尿病患者标准办理率进步至90%左右。高血压、糖尿病“两慢病”并发症发生率均有清楚明了地下降。】
重症患者数量的“减法”，背面是缓慢病办理的“加法”。长汀以国家底层卫生健康归纳试验区建造为关键，出台《长汀县缓慢病医防交融实施计划》《长汀县缓慢病归纳防控服务体系建造计划》等一系列缓慢病防备办理办法，形成了“防、筛、管、治、康”医防交融的办理体系。一起，通过统筹医保和医共体结余资金发怠慢病医防交融奖赏绩效，让医务人员投身医防交融的积极性被充沛激活。
现在，长汀县已组成265支医防交融家庭医师团队，并装备健康数据办理电脑，实时对签约患者进行健康办理的一起，供给在线医师签约、健康办理、慢病随访，上门问诊查看、开药换药、医保结算等“线上线下”一体化服务。
【中心坝团队家庭医师 刘朝烜：咱们团队签约了4000多人，其间高血压、糖尿病患者400多人，咱们不确定地对这些缓慢病患者进行家庭入户，入户期间我对他们的血压、血糖，饮食、运动等进行相应辅导，通过咱们的辅导，他们的血压血糖水平得到进一步的操控。】
【居民 杨莲娇：咱们只需签约家庭医师，他们就会定时上门查看，带着电脑上门开药。咱们只需遵循医师的吩咐准时吃药，做做查看，就可以取得积分去兑换一些查看项目或常用日子用品，既可维护自己的身体，又可以取得奖品，我们都很高兴。】
签约家庭医师服务，就可以敞开积分奖赏机制，将准时吃药、准时进行查看、健康饮食等日常易完结的小事归入到机制傍边，不只调动了居民自动参加健康办理的积极性，培育健康的日子小习气，让缓慢病防控从“被迫要求”转变为“自动参加”，到现在，这一机制调配家庭医师团队的优质服务，让要点人群签约率达到了98.7%。“两慢病”患者并发症发病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8%；县级医院下转底层恢复患者1万余人次。
从门诊排队就医到家庭医师上门服务，从被迫应对缓慢病到自动防备办理，长汀县自展开国家底层卫生健康归纳试验区建造以来，以“防筛管治康”全链条发力，用机制立异破解山区慢病防控难题，让 “小病不出村、慢病有人管”成为实际。未来，长汀将继续深化归纳试验区建造，不断织密健康防护网，让医防交融为大众带来更坚实的健康保证。